فرم عضویت اعضا - انجمن نابینایان کرمان

نام*

نام خانوادگی*

نام پدر*

کد ملی

لطفا اعداد را به لاتین وارد کنید

تاریخ تولد*

محل تولد*

وضعیت تاهل*

مجرد
متاهل
متارکه

نوع معلولیت*

نابینا _B1
کم بینا _B2
نیمه بینا_ B3

شغل*

نوع قرارداد

نوع بیمه پایه

نوع بیمه تکمیلی

آیا بجز مشکل بینایی بیماری دیگری دارید؟*

بله
خیر

شرح بیماری

مدرک تحصیلی*

رشته تحصیلی

درصورت دانش آموز یا دانشجو بودن اطلاعات زیر را پر کنید

مقطع

رشته

نام دانشگاه یا مدرسه

نوع دانشگاه

میزان شهریه

شرح علاقمندی شغلی

مهارت های خود را ذکر کنید

در صورت عضویت در خیریه دیگر یا کمیته امداد یا بهزیستی لطفا ذکر کنید.

شماره همراه*

نوع مسکن*

مالک
استیجاری
سازمانی
خانه اقوام

تلفن ثابت

استان محل سکونت*

شهر محل سکونت*

کد پستی

آدرس کامل محل سکونت*

شماره کارت*

لطفا اعداد را به لاتین وارد کنید

شماره شبا

لطفا اعداد را به لاتین وارد کنید

نام صاحب حساب*

نام بانک

در صورت تمایل وضعیت معیشتی و درآمدی خود را شرح دهید.

لطفا مدارک خواسته شده را آپلود کنید. عکس ۴*۳، تمام صفحات شناسنامه، کارت ملی، کارت معلولیت، نامه اپتومتریست، آخرین مدرک تحصیلی،مدرک مهارتی

بارگذاری مدارک

فایل ها را به اینجا بکشید

حامی مالی

داوطلب

کمک‌های منتظر حامی

استند و کارت حاوی پیام

دیگر راه‌های همکاری

درصورت دانش آموز یا دانشجو بودن اطلاعات زیر را پر کنید

لطفا مدارک خواسته شده را آپلود کنید. عکس ۴*۳، تمام صفحات شناسنامه، کارت ملی، کارت معلولیت، نامه اپتومتریست، آخرین مدرک تحصیلی،مدرک مهارتی

تماس با ما